《關(guān)于印發(fā)成都市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知》的政策解讀

　　一、起草背景及過程

　　2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)，提出改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。2021年12月，四川省政府辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法的通知》(川辦發(fā)〔2021〕85號)，要求各級人民政府結(jié)合實(shí)際細(xì)化政策措施，確保在2022年10月底前出臺實(shí)施細(xì)則，2023年1月開始施行。

　　按照市政府工作安排，結(jié)合我市醫(yī)療保障治理經(jīng)驗(yàn)，市醫(yī)保局在認(rèn)真學(xué)習(xí)研究上級文件精神的基礎(chǔ)上，收集整理、比對分析全國各地已推出的門診共濟(jì)政策，按照既盡力而為、又量力而行的原則，著手起草《關(guān)于印發(fā)成都市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知》(以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》)。在起草過程中，按照歷次市醫(yī)保局專題會議精神對《實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行反復(fù)修改完善，先后兩輪書面征求相關(guān)市級部門及區(qū)(市)縣政府意見，公開掛網(wǎng)征求社會公眾意見，開展專家論證及社會穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)性評估等程序，經(jīng)市政府第181次常務(wù)會審議通過，最終形成本《實(shí)施細(xì)則》。

　　二、主要內(nèi)容

　　《實(shí)施細(xì)則》正文共六個(gè)部分28條。

　　第一部分總則主要闡明了政策的制定依據(jù)、主要目的和適用范圍。

　　第二部分完善個(gè)人賬戶管理主要對個(gè)人賬戶計(jì)入辦法、使用范圍及管理進(jìn)行了明確規(guī)定。

　　第三部分強(qiáng)化門診共濟(jì)保障主要從普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病保障三方面，對門診共濟(jì)保障政策進(jìn)行細(xì)化。

　　第四部分服務(wù)與結(jié)算管理主要針對異地就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)等支付場景，對相關(guān)服務(wù)與結(jié)算做出規(guī)定。

　　第五部分監(jiān)督管理主要包括建立完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的監(jiān)督管理機(jī)制、建立個(gè)人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制、強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、完善付費(fèi)機(jī)制等措施。

　　第六部分附則主要明確政策調(diào)整權(quán)限、解釋機(jī)構(gòu)、適用期限等。

　　此外，《實(shí)施細(xì)則》還在相關(guān)印發(fā)通知中，著重強(qiáng)調(diào)了積極穩(wěn)妥推進(jìn)、強(qiáng)化工作協(xié)同并且注重宣傳引導(dǎo)的工作要求。

　　三、主要特點(diǎn)

　　一是嚴(yán)格落實(shí)上級文件要求。

　　按照省級文件對退休人員個(gè)人賬戶定額劃入、普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌待遇起付線和支付比例等具體要求，做好我市門診共濟(jì)機(jī)制的落地實(shí)施。

　　執(zhí)行全省統(tǒng)一的普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌待遇起付線和支付比例，并將個(gè)人賬戶劃入額度確定為成都市2022年成都市基本養(yǎng)老金平均水平2.8%。

　　二是結(jié)合實(shí)際細(xì)化保障措施。

　　在國家和省的政策規(guī)定范圍內(nèi)，根據(jù)我市實(shí)際情況，對退休人員傾斜政策、普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌支付限額、退休人員待遇變更、確定單建統(tǒng)籌人員待遇等具體事項(xiàng)做出規(guī)定。

　　根據(jù)測算，設(shè)定以下普通門診統(tǒng)籌待遇年度封頂線：以統(tǒng)賬結(jié)合形式參保的在職職工為2000元、退休人員為2500元，以單建統(tǒng)籌形式參保的在職職工為880元、退休人員為1100元。

　　三是積極主動回應(yīng)社會關(guān)切。

　　明確對個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用、改革前個(gè)人賬戶歷年結(jié)余屬于個(gè)人所有等問題做出回應(yīng)，并對單建統(tǒng)籌人員設(shè)置可選擇的補(bǔ)繳機(jī)制，可通過補(bǔ)繳切換為以統(tǒng)賬結(jié)合形式參保并享受待遇，以營造良好輿論氛圍，切實(shí)響應(yīng)群眾訴求。

　　解讀機(jī)構(gòu)：成都市醫(yī)療保障局

　　解 讀 人：廖凌

　　聯(lián)系電話：61881402

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