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報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
案例（幫助大家理解）：
NO.1
問：成都市醫(yī)保參保人在職職工小李2023年內(nèi)，第一次因感冒先到某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診花費(fèi)80元，第二次因肺炎到某三級(jí)醫(yī)院門診就診花費(fèi)300元，第三次因急性胃腸炎到某二級(jí)醫(yī)院門診就診花費(fèi)400元，第四次因上呼吸道感染到某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診花費(fèi)56元，他分別能夠報(bào)銷多少錢?
答：若小李就診產(chǎn)生的上述醫(yī)療費(fèi)用均屬于政策報(bào)銷范圍內(nèi)，則歷次費(fèi)用在達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)以后，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的不同，按對(duì)應(yīng)的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷，具體報(bào)銷金額如下表。
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就診 次數(shù) |
政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用 |
年度已累計(jì)起付線 |
報(bào)銷金額 |
自付金額 ◆可使用社保卡/醫(yī)保電子憑證個(gè)人賬戶余額支付或現(xiàn)金支付 |
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第一次 |
80元 |
0元 |
0元 ◆本次費(fèi)用未達(dá)到在職職工起付線標(biāo)準(zhǔn)（200元） |
80元 |
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第二次 |
300元 |
80元 |
（300元-120元）×50%=90元 ◆需先扣除120元剩余年度起付線金額； ◆本次在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在職職工報(bào)銷比例為50%。 |
210元 |
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第三次 |
400元 |
200元 |
400元×60%=240元 ◆前兩次就診已累計(jì)超200元年度起付線標(biāo)準(zhǔn)，本次不再計(jì)扣起付線； ◆本次在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在職職工報(bào)銷比例為60% |
160元 |
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第四次 |
56元 |
200元 |
56元×60%=33.6元 ◆前兩次就診已累計(jì)超200元年度起付線標(biāo)準(zhǔn)，本次不再計(jì)扣起付線； ◆本次在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在職職工報(bào)銷比例為60% |
22.4元 |
NO.2
問：成都市退休參保人員張大爺2023年內(nèi)，第一次因慢性支氣管炎到某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診花費(fèi)80元，第二次因上呼吸道感染到某三級(jí)醫(yī)院門診就診花費(fèi)400元，第三次因肺部感染到某二級(jí)醫(yī)院門診就診花費(fèi)300元，第四次因支氣管哮喘發(fā)作到某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診花費(fèi)100元，他分別能夠報(bào)銷多少錢?
答：若張大爺就診產(chǎn)生的上述醫(yī)療費(fèi)用均屬于政策報(bào)銷范圍內(nèi)，則歷次費(fèi)用在達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)以后，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的不同，按對(duì)應(yīng)的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷，具體報(bào)銷金額如下表。
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就診 次數(shù) |
政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用 |
年度已累計(jì)起付線 |
報(bào)銷金額 |
自付金額 ◆可使用社?？?醫(yī)保電子憑證個(gè)人賬戶余額支付或現(xiàn)金支付 |
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第一次 |
80元 |
0元 |
0元 ◆本次費(fèi)用未達(dá)到退休人員起付線標(biāo)準(zhǔn)（150元） |
80元 |
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第二次 |
400元 |
80元 |
（400元-70元）×60%=198元 ◆需先扣除70元剩余年度起付線金額； ◆本次在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，退休人員報(bào)銷比例為60%。 |
202元 |
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第三次 |
300元 |
150元 |
300元×70%=210元 ◆前兩次就診已累計(jì)超150元年度起付線標(biāo)準(zhǔn)，本次不再計(jì)扣起付線； ◆本次在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，退休人員報(bào)銷比例為70% |
90元 |
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第四次 |
100元 |
150元 |
100元×70%=70元 ◆前兩次就診已累計(jì)超150元年度起付線標(biāo)準(zhǔn)，本次不再計(jì)扣起付線； ◆本次在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，退休人員報(bào)銷比例為70% |
30元 |
NO.3
問：成都市退休參保人員李婆婆，2023年因多種疾病多次到醫(yī)院門診治療，最近一次到某醫(yī)院門診就診，在刷卡報(bào)銷時(shí)被醫(yī)院收費(fèi)工作人員告知，本次門診醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷，這是為什么呢?
答：經(jīng)核實(shí)，李婆婆2023年因多次到醫(yī)院門診治療，先后報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)已達(dá)到2500元的退休人員年度支付限額(封頂線)，本年度內(nèi)不能再享受普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇，但李婆婆本次就診費(fèi)用可以使用本人個(gè)人賬戶支付，也可現(xiàn)金支付。
NO.4
問：成都市退休參保人員李婆婆2023年內(nèi)因多種疾病多次到醫(yī)院門診治療，門診報(bào)銷費(fèi)用已達(dá)年度支付限額(封頂線)2500元，本年度內(nèi)不能再享受普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇。她的兒子也參加了我市職工醫(yī)保，兒子的門診報(bào)銷費(fèi)用還未達(dá)到年度支付限額(封頂線)。李婆婆的門診醫(yī)療費(fèi)用能不能用兒子還未用完的報(bào)銷額度報(bào)銷呢?
答：不能。門診統(tǒng)籌保障待遇(門診報(bào)銷待遇)僅限本人享受;個(gè)人賬戶(內(nèi)的錢)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。李婆婆的就診費(fèi)用需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的，可以用本人個(gè)人賬戶或者兒子的個(gè)人賬戶支付，也可現(xiàn)金支付。
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