賠付范圍
1、基本醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費用
保險期間內(nèi),被保險人因意外或疾病,在基本醫(yī)保定點醫(yī)院住院所產(chǎn)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用(含門診慢特病、乙類自付、超醫(yī)保封頂線的部分),經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險、大病保險等政府主辦醫(yī)療保險補償后個人自付部分,保險公司在扣除“惠雅保”約定的基本醫(yī)保目錄內(nèi)住院醫(yī)療費用保險責(zé)任免賠額后,按約定比例給付保險金。
2、特定藥品費用
保險期間內(nèi),被保險人經(jīng)二級及二級以上公立醫(yī)院??漆t(yī)生開具處方,并依處方在本公司認(rèn)可的醫(yī)院、藥店購買“惠雅?!奔s定的特定藥品,對該被保險人實際支出的醫(yī)療必須且合理的特定藥品費用,保險公司在扣除當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險、大病保險等政府主辦醫(yī)療保險補償部分及“惠雅?!奔s定的特定藥品保險責(zé)任免賠額后,按約定比例給付保險金。
納入賠付的特定藥品費用,須事先經(jīng)中國人壽保險股份有限公司雅安市分公司審核同意,同時應(yīng)符合《2022年“惠雅?!碧囟ㄋ幤非鍐巍妨忻鞯乃幤肥褂眠m應(yīng)癥及其用藥限定。
理賠申請
理賠基本流程
【報案】→【回訪指引】→【提交單證】→【理算審核】→【結(jié)果告知】→【結(jié)案】
報案渠道
線上:惠雅保官方微信公眾號。
線下︰中國人壽雅安市分公司營業(yè)網(wǎng)點
理賠流程及時效
客戶到中國人壽雅安市分公司營業(yè)網(wǎng)點申請理賠并提交相關(guān)理賠資料;理賠申請成功后,保險公司將于5個工作日內(nèi)做出核定;情形復(fù)雜的,在30日內(nèi)(但投保人、被保險人或者受益人補充提供有關(guān)證明和資料的期間不計算在內(nèi))作出核定。
對性質(zhì)明確、屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的事件,在與被保險人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險金的協(xié)議后,10內(nèi)履行賠償或者給付保險金義務(wù)。
對不屬于保險責(zé)任的,保險公司自作出核定之日起3日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。訴訟時效,被保險人向保險公司請求給付保險金的訴訟時效期間為2年,自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。
理賠申請材料
1、理賠申請書(申請時填寫)
2、被保險人有效身份證件,若被保險人是未成年人或無民事行為能力人時,需同時提供監(jiān)護(hù)人身份證件及監(jiān)護(hù)關(guān)系證明。
3、出院證
4、醫(yī)保類結(jié)算單
6、醫(yī)療(項目)費用發(fā)票
7、權(quán)益人銀行卡復(fù)印件
8、法定繼承人關(guān)系說明(被保險人身故的,須提供)
9、理賠委托授權(quán)說明(被保險人身故,須提供)
10、被保險人醫(yī)學(xué)死亡證明、受益人身份證明及關(guān)系證明
(被保險人身故,須提供)
11、涉及特定藥品另需提供以下資料:
(⑴)相關(guān)病案復(fù)印件
(⑵)相關(guān)特定藥品處方
(3)相關(guān)檢驗報告/化驗報告
涉及門診慢特病另需提供以下資料:
(1)慢性門診病情證明
(2)慢性門診藥品處方
(3)相關(guān)檢驗報告/化驗報告
理賠注意事項
若被保險人是未成年人,需同時提供監(jiān)護(hù)人身份證件、關(guān)系證明;
若被保人身故,需同時提供醫(yī)學(xué)死亡證明或派出所死亡證明、火化證明或土葬證明、戶口注銷證明、法定繼承人身份證件、法定繼承人關(guān)系證明、理賠授權(quán)委托書、保險賠款權(quán)益轉(zhuǎn)讓書。
若被保險人委托他人申請理賠,需簽署授權(quán)委托書,授權(quán)委托書須理賠申請資格人親筆簽名,且需注明授權(quán)范圍或事項,并提供委托雙方身份證件。