成都公務員工傷認定申請表下載

　　填表說明：

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、在首頁申請單位處加蓋單位組織(人事)部門印章(無人事管理權(quán)限的單位，加蓋單位公章)。

　　3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

　　4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　5、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。

　　6、申請單位提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與單位存在人事關(guān)系的證明;參公管理事業(yè)單位還應提交市編委下達的機構(gòu)編制批文復印件。

　　有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據(jù)：

　　(一)公務員死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)或者公安機關(guān)出具的死亡證明;在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，還應提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救記錄等材料，以及在工作崗位上初始突發(fā)疾病的相關(guān)證據(jù)材料;

　　(二)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明;

　　(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應提交公安機關(guān)的證明或者相關(guān)部門的有效證明;

　　(四)在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門、法律法規(guī)授權(quán)組織出具的具有結(jié)論性意見的責任認定文書或者人民法院生效的裁判文書;

　　(五)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門出具的有效證明;

　　(六)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復發(fā)的確認材料。

　　7、申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。

　　8、機關(guān)(單位)意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位組織(人事)部門印章(無人事管理權(quán)限的單位，加蓋單位公章)。

　　9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。

　　10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請單位各留存一份。

　　公務員工傷認定申請表