責任一、責任二保險責任計算

　　保單生效期內(nèi)，參保人可以在治療結(jié)束后，通過醫(yī)保結(jié)算單(四川省醫(yī)療保險結(jié)算單，樣式見下方附件)上字段按照下面責任一和責任二理賠金額計算方式了解此次治療費用是否達到報銷標準;

　　(責任三、責任四全自費特定高額藥品費用沒有免賠額，即只要符合保險責任可直接申請理賠)。

　　責任一理賠金額=(①醫(yī)療費用總額-②基金支付總額-③自費費用-④超限價費用-剩余年免賠額)*75%

　　責任二理賠金額=【全自費(③自費費用+④超限價費用)-剩余年免賠額】*30%

　　附件：四川省醫(yī)療保險結(jié)算單樣式

　　拓展閱讀：責任一二三是什么？

　　(一)責任一：醫(yī)保范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用

　　保險期間內(nèi)，參保人因疾病或意外在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院、門診特殊疾病、單行支付藥品、高值藥品費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助等結(jié)算后，屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)由個人支付的部分，扣除年免賠額(連續(xù)參保人群免賠額為：0.8萬元;首次或非連續(xù)參保人群免賠額為：1.5萬元)后按75%的比例賠付。

　　(二)責任二：醫(yī)保范圍外個人自費醫(yī)療費用

　　保險期間內(nèi)，參保人因疾病或意外在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院和門診特殊疾病醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助等結(jié)算后，不屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍，應(yīng)由個人支付的全自費費用和超限價費用(包括醫(yī)保不予報銷的自費藥品、自費診療項目、自費醫(yī)用耗材、自費醫(yī)療服務(wù)設(shè)施)，扣除年免賠額(連續(xù)參保人群免賠額為：1.3萬元;首次或非連續(xù)參保人群免賠額為：1.5萬元)后按30%賠付。

　　本項責任范圍內(nèi)的藥品(不包含已經(jīng)責任三《2024年度“惠蓉?！眹鴥?nèi)全自費特定高額藥品目錄》、責任四《2024年度“惠蓉?！焙Ｍ馊再M特定高額藥品目錄》理賠的藥品)、耗材、供體、檢查檢驗等項目中，單次就醫(yī)單一項目納入本項責任范圍的費用以10萬元為限，超出10萬元的部分不納入本項責任范圍。單一項目指的是：同一次就醫(yī)費用清單中同一項目名稱或同一項目編碼則視為單一項目，單一項目金額=項目單價*項目數(shù)量

　　(三)責任三：國內(nèi)全自費特定高額藥品費用

　　保險期間內(nèi)，參保人由二級及以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的?？漆t(yī)生開具處方，在約定醫(yī)院或約定藥店購買符合《2024年度“惠蓉?！眹鴥?nèi)全自費特定高額藥品目錄》限定支付范圍內(nèi)的藥品費用，按照約定的比例(非既往癥人群賠付比例為：75%;連續(xù)參保既往癥人群賠付比例為：30%;首次或非連續(xù)參保既往癥人群賠付比例為：0%)賠付。

　　本項責任中，保險公司對《2024年度“惠蓉?！眹鴥?nèi)全自費特定高額藥品目錄》中同一藥品單次或多次累計賠付金額達到該藥品年賠付限額時，不再針對該藥品給付保險金，具體詳見《2024年度“惠蓉?！眹鴥?nèi)全自費特定高額藥品目錄》及說明。

　　以上三項責任累計賠付金額合計以200萬元為限，當單次或多次累計賠付金額達到200萬元時，保險公司對該參保人的以上三項保險責任終止。

　　(四)責任四：海外全自費特定高額藥品費用

　　保險期間內(nèi)，參保人由海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)指定醫(yī)院的?？漆t(yī)生開具處方并在海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)指定醫(yī)院使用符合《2024年度“惠蓉保”海外全自費特定高額藥品目錄》限定支付范圍內(nèi)的藥品費用，按照約定的比例(非既往癥人群賠付比例為：75%;連續(xù)參保既往癥人群賠付比例為：30%;首次或非連續(xù)參保既往癥人群賠付比例為：0%)賠付。

　　保險公司對本項責任累計賠付金額之和以30萬元為限，當累計賠付金額之和達到30萬元時，保險公司對參保人的該項保險責任終止。

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