一、保障范圍

　　責(zé)任一:醫(yī)保范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費(fèi)用

　　保險期間內(nèi)，參保人因疾病或意外在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、屬于四川省本級醫(yī)療保險或成都市醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用(包括住院、門診特殊疾病、單行支付藥品、高值藥品、政策內(nèi)罕見病藥品費(fèi)用)，經(jīng)醫(yī)保報銷后，應(yīng)由其個人自付的部分(不含全自費(fèi)和超限價自費(fèi)費(fèi)用)。

　　年免賠額

　　連續(xù)參保人員:1萬元

　　首次或非連續(xù)參保人員∶1.5萬元

　　賠付比例

　　75%

　　劃重點(diǎn)

　　連續(xù)參保人員有優(yōu)待，保障責(zé)任一(醫(yī)保范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費(fèi)用)年免賠額由1.3萬元降低至1萬元;首次或非連續(xù)參保人員年免賠額由1.8萬元降低至1.5萬元。

　　責(zé)任二:特定高額藥品費(fèi)用

　　保險期間內(nèi)，參保人由二級及以上基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生開具處方，在約定醫(yī)院或約定藥店購買符合本產(chǎn)品特定高額藥品目錄支付范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用。

　　年免賠額：0元

　　賠付比例

　　非既往癥人群:75%

　　連續(xù)參保既往癥人群:30%非連續(xù)參保既往癥人群:0%

　　劃重點(diǎn)

　　連續(xù)參保人員無既往癥限制，特藥種類增加至58種，適應(yīng)癥增加至88個，高發(fā)腫瘤全覆蓋!

　　注：首次或非連續(xù)參保人員既往癥限制具體可查看“惠蓉保”投保頁面底部《產(chǎn)品說明書》。

　　責(zé)任三:醫(yī)保范圍外全自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用

　　保險期間內(nèi)，參保人因疾病或意外在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保報銷結(jié)算后，屬于醫(yī)保范圍外全自費(fèi)的部分(以醫(yī)保結(jié)算單為準(zhǔn)，包括全自費(fèi)和超限價自費(fèi)費(fèi)用)。

　　年免賠額

　　1.5萬元

　　賠付比例

　　25%

　　劃重點(diǎn)

　　無既往癥限制，個人全自費(fèi)可報銷啦!

　　以上三項保障責(zé)任合計最高可報銷100萬元!

　　二、責(zé)任免除

　　1.醫(yī)保范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費(fèi)用(保障責(zé)任一)責(zé)任免除下列任一情形：

　　(1)四川省本級醫(yī)療保險或成都市醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的不予賠付的費(fèi)用。

　　(2)工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩(含難產(chǎn))、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育(含絕育)、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　(3)在非醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。

　　(4)應(yīng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　(5)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予賠付的費(fèi)用。

　　2.特定高額藥品費(fèi)用(保障責(zé)任二)責(zé)任免除下列任一情形：

　　(1)首次或非連續(xù)參保的參保人在2022年7月1日零時前已確診惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)18;

　　(2)藥品處方的開具與本產(chǎn)品《惠蓉保特定高額藥品目錄》的賠付范圍不符。

　　(3)未在本產(chǎn)品約定醫(yī)院或約定藥店購買的藥品。

　　(4)每次藥品處方超過壹個月的，超過部分的藥品費(fèi)用。

　　(5)藥品處方的開具與國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明參保人所患疾病符合使用特定藥物的指征。

　　(6)參保人的疾病狀況，經(jīng)審核，確定對藥品已經(jīng)耐藥，而產(chǎn)生的費(fèi)用(耐藥：指以下兩種情況之一)：

　?、賹嶓w腫瘤病灶按照RECIST(實體瘤治療療效評價標(biāo)準(zhǔn))出現(xiàn)疾病進(jìn)展，即定義為耐藥。

　?、诜菍嶓w腫瘤(包含白血病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤)在臨床上常無明確的腫塊或者腫塊較小難以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)規(guī)范治療后，按相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)的指南規(guī)范，對患者骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、特定基因檢測等結(jié)果進(jìn)行綜合評價，得出疾病進(jìn)展的結(jié)論，即定義為耐藥。)

　　(7)參保人符合慈善援助用藥申請，但因參保人未提交相關(guān)申請或者提交的申請材料不全，導(dǎo)致援助項目申請未通過而發(fā)生的藥品費(fèi)用;參保人通過援助審核，但因參保人原因未領(lǐng)取援助藥品，視為參保人自愿放棄本產(chǎn)品保險合同項下適用的保險權(quán)益。

　　3.醫(yī)保范圍外個人全自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用(保障責(zé)任三)責(zé)任免除下列任一情形：

　　(1)參保人因個人原因?qū)е戮驮\費(fèi)用未經(jīng)醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)結(jié)算或未按醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(包括但不限于未經(jīng)確認(rèn)的長期異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診、臨時異地就醫(yī)發(fā)生住院、普通門(急)診的醫(yī)療費(fèi)用等)。

　　(2)參保人屬于工傷保險、生育保險支付的費(fèi)用及支付后的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。

　　(3)在境外(含港、澳、臺)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　(4)應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　(5)參保人因購買保障責(zé)任二中藥品產(chǎn)生的費(fèi)用。

　　(6)當(dāng)次手術(shù)、住院或門診醫(yī)保不予報銷的情形，如各種美容、整形、非功能性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙，配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器，戒煙、戒酒等發(fā)生的費(fèi)用。

　　(7)非疾病治療項目類，如各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費(fèi)用。

　　(8)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目(如：男性不育、女性不孕檢查、治療費(fèi)，鑒定性病檢查、治療費(fèi)，違反計劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用)，各種教學(xué)性、科研性和臨床驗證性的診療項目費(fèi)用。

　　(9)不予賠付的中藥飲片和藥材清單：

　　膏方費(fèi)用以及以下主要起滋補(bǔ)保健用途以及含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品和中藥飲片不納入本產(chǎn)品保障范圍，具體包括：阿膠、白糖參、朝鮮紅參、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、狗寶、龜鹿二仙膠、哈蟆油、海龍、海馬、猴棗、蜂膠、羚羊角尖粉(羚羊角鎊片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、天山雪蓮、鮮石斛(鐵皮石斛)、西紅花(番紅花)、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠、紫河車、各種動物臟器(雞內(nèi)金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨。

　　注：以上所列藥品均包括藥材及炮制后的飲片。

　　(10)不予賠付的診查服務(wù)費(fèi)用：

　　醫(yī)療咨詢費(fèi)(包括心理咨詢、健康咨詢)、中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、預(yù)防接種等費(fèi)用。

　　(11)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予賠付的費(fèi)用。

　　說明：對于不予賠付的情形及不予賠付的清單，根據(jù)四川省本級醫(yī)療保險和成都市基本醫(yī)療保險政策做動態(tài)調(diào)整。

　　三、特別約定

　　(一)關(guān)于使用醫(yī)療保險的約定：

　　1.參保人享受四川省本級醫(yī)療保險或成都市醫(yī)療保險3待遇，但因個人原因未使用四川省本級醫(yī)療保險或成都市醫(yī)療保險報銷的，本產(chǎn)品不承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。

　　2.參保人參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但連續(xù)繳費(fèi)未滿12個月的，本產(chǎn)品將按照成都市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定計算出醫(yī)保規(guī)定不予支付的費(fèi)用(包括全自費(fèi)費(fèi)用)、醫(yī)保應(yīng)報銷費(fèi)用(按照已繳滿12個月后，應(yīng)享受的醫(yī)保報銷金額模擬計算)，扣除以上費(fèi)用后的剩余部分納入本產(chǎn)品保障責(zé)任一的保障范圍。

　　3.在本產(chǎn)品保險期間內(nèi)中斷繳納或未按時足額繳納四川省省本級或成都市醫(yī)療保險費(fèi)的，本產(chǎn)品將按照四川省省本級或成都市基本醫(yī)療保險政策規(guī)定計算出醫(yī)保規(guī)定不予支付的費(fèi)用(全自費(fèi)費(fèi)用)、醫(yī)保應(yīng)報銷費(fèi)用(按照醫(yī)保報銷金額模擬計算)，扣除以上費(fèi)用后的剩余部分納入本產(chǎn)品保障責(zé)任一的保障范圍。

　　(二)關(guān)于參保人已參保2021年度惠蓉保，在2021年度惠蓉保保險期限內(nèi)入院治療，并延續(xù)至2022年6月30日二十四時以后出院的，其保險責(zé)任認(rèn)定的約定：

　　1.如參保人參保2022年度惠蓉保(屬于連續(xù)參保12)，參保人在上述期限因入院治療產(chǎn)生的全部費(fèi)用賠付納入2021年度惠蓉保保障責(zé)任進(jìn)行理算。

　　2.如參保人未參保2022年度惠蓉保，則本次承擔(dān)2021年度惠蓉保保險期限內(nèi)及保險期限屆滿日(即2022年6月30日二十四時)后90日內(nèi)的住院治療費(fèi)用。

　　若參保人在2021年度惠蓉保保險期限屆滿日(即2022年6月30日二十四時)后住院時間延續(xù)超過90天的，本次承擔(dān)的保險責(zé)任按天數(shù)分?jǐn)偟姆绞健?該次治療符合2021年度惠蓉保范圍總費(fèi)用/該次住院總天數(shù))*(保險期限內(nèi)住院天數(shù)+90天)】進(jìn)行理算。

　　(三)關(guān)于異地報銷的約定：

　　1.保障責(zé)任一：醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保障

　　(1)參保人已辦理醫(yī)保異地就醫(yī)備案的可正常申請理賠;

　　(2)未經(jīng)備案轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)院的，醫(yī)保范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費(fèi)用(保障責(zé)任一)報銷比例降低為40%。

　　2.保障責(zé)任二：特定高額藥品費(fèi)用保障

　　不支持異地購藥，購買符合《惠蓉保特定高額藥品目錄》支付范圍的藥品必須符合約定醫(yī)院和約定藥店，具體見附表二和附表三。

　　【注釋】

　　1.醫(yī)保范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費(fèi)用：指除全自費(fèi)費(fèi)用以外的屬于四川省本級醫(yī)療保險或成都市醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用。(包括住院、門診特殊疾病4、單行支付藥品5、高值藥品5、政策內(nèi)罕見病藥品6費(fèi)用，不含普通門診)

　　2.基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：中國大陸境內(nèi)的基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(港、澳、臺除外)。

　　3.四川省本級醫(yī)療保險或成都市醫(yī)療保險：包括但不限于成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險、成都市重特大疾病醫(yī)療保險、四川省本級職工基本醫(yī)療保險16、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等政府舉辦的醫(yī)療保險。

　　4.門診特殊疾?。?/strong>是指病情相對穩(wěn)定、需長期在門診治療、納入四川省本級職工基本醫(yī)療保險或成都市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。

　　5.單行支付藥品、高值藥品：四川省、成都市醫(yī)療保障部門納入單行支付管理的藥品和納入單獨(dú)管理的高值藥品，具體參見《四川省醫(yī)療保障事務(wù)中心關(guān)于印發(fā)單行支付藥品和高值藥品適用病種及用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》(川醫(yī)保中心辦〔2021〕33號)、《關(guān)于印發(fā)《成都市醫(yī)療保險按藥品保障管理辦法(暫行)》的通知》(成醫(yī)保發(fā)〔2021〕30號)、《成都市重特大疾病醫(yī)療保險藥品目錄》(成人社辦發(fā)〔2016〕178號)等相關(guān)政策文件。

　　6.政策內(nèi)罕見病：納入成都市醫(yī)?；饒箐N范圍的罕見病，具體參見《成都市罕見病用藥保障藥品范圍及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》(成醫(yī)保辦〔2021〕4號)、成醫(yī)保函〔2021〕21號等相關(guān)政策文件。

　　7.特定高額藥品費(fèi)用：

　　(1)藥品目錄：《惠蓉保特定高額藥品目錄》見附表一。

　　(2)處方要求：使用藥品的藥物處方必須在本產(chǎn)品保險期間內(nèi)由二級及以上基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生6開具，屬于參保人當(dāng)前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過壹個月，處方未超出藥品說明書的適應(yīng)癥范圍。處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定。

　　(3)處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險責(zé)任對理賠申請人進(jìn)行藥品處方審核，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題，保險公司將有權(quán)要求理賠申請人補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括：

　?、倮碣r申請人提交特定藥品領(lǐng)取申請時所提交的與參保人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方審核;

　?、卺t(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法驗證檢驗報告結(jié)果，不支持藥品處方的開具。

　　8.約定醫(yī)院：本產(chǎn)品保障責(zé)任二約定的醫(yī)院列表，具體見附表二。

　　9.?？漆t(yī)生：?？漆t(yī)生須滿足以下條件：

　　(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;

　　(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊;

　　(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》;

　　(4)確診或開具處方時，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

　　10.約定藥店：本產(chǎn)品約定的藥店列表，具體見附表三。

　　11.年免賠額：指一個保險期間內(nèi)對應(yīng)的免賠額。醫(yī)療保險報銷的部分，不計入免賠額;其他商業(yè)保險支付的符合本產(chǎn)品賠付條件的金額，可以計入免賠額。

　　12.連續(xù)參保：

　　符合以下任意一種情況即為連續(xù)參保：

　　1)2021年、2022年連續(xù)兩個年度參?！盎萑乇！鼻抑型疚赐吮?。

　　2)2020年、2021年、2022年連續(xù)三個年度參?！盎萑乇！鼻抑型疚赐吮?。

　　13.首次或非連續(xù)參保：未參保2021年度惠蓉保或曾參保2021年度惠蓉保，但已在2021保單年度內(nèi)退保。

　　14.年賠付限額：指本產(chǎn)品保險期間內(nèi)的最高賠付限額，三項保障責(zé)任最高年賠付限額合計為100萬元。

　　15.健康服務(wù)：詳見本產(chǎn)品投保頁面列載的《健康服務(wù)手冊》。

　　16.四川省本級職工基本醫(yī)療保險：四川省省直部門和單位醫(yī)療保險，參保對象為省直部門和單位的職工。

　　17.參保人：指購買2022年度惠蓉保的被保險人。

　　18.惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)：指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查(涵蓋骨髓病理學(xué)檢查)結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織(WHO，World
Health
Organization)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD)的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于1：動態(tài)未定性腫瘤、2：原位癌和非侵襲性癌、3：惡性腫瘤(原發(fā)性)、6：惡性腫瘤(轉(zhuǎn)移性)、9：惡性腫瘤(原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性未肯定)范疇的疾病。

　　備注：以上疾病定義與當(dāng)?shù)?span id="3djlnjv" class='wp_keywordlink_affiliate'>社保或臨床定義有沖突的，以當(dāng)?shù)厣绫；蚺R床定義為準(zhǔn)。

　　19.全自費(fèi)：含醫(yī)保范圍外全自費(fèi)費(fèi)用、超限價自費(fèi)費(fèi)用，具體金額以醫(yī)保結(jié)算單為準(zhǔn)。

　　附表

　　表一：2022年《惠蓉保特定高額藥品目錄》

　　

　　說明：

　　1、請留意目錄內(nèi)各藥品對應(yīng)商品名稱及生產(chǎn)廠家信息，確定您使用的藥品的商品名稱、通用名、支付范圍等同時符合上表中的約定。

　　2、以上列表中如有藥品納入四川省本級、成都市基本醫(yī)療保險報銷范圍，且支付范圍約定符合上述列表的藥品，則隨即從《惠蓉保特定高額藥品目錄》中剔除并納入責(zé)任一保障范圍。同時，結(jié)合四川省本級、成都市基本醫(yī)療保險藥品目錄調(diào)整及市場變化等情況，本產(chǎn)品保留對《惠蓉保特定高額藥品目錄》調(diào)整的權(quán)利，如有調(diào)整將在“惠蓉保”微信公眾號公示。

　　表二：惠蓉保約定的醫(yī)院列表(適用于責(zé)任二)

　　

　　說明：

　　1、約定醫(yī)院列表來源于成都市醫(yī)療保障局公布的《成都市“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息表》，不包括眼科醫(yī)院;

　　2、為更好的向參保人提供服務(wù)，本產(chǎn)品保留對約定醫(yī)院的調(diào)整權(quán)利，請關(guān)注“惠蓉?！蔽⑿殴娞?，以“惠蓉保”微信公眾號最新發(fā)布為準(zhǔn)。

　　表三：惠蓉保約定的藥店列表

　　

　　說明：

　　1.為方便患者院外購藥，特約定附表三列示的成都本地藥店為約定藥店。在約定藥店購買《惠蓉保特定高額藥品目錄》的藥品費(fèi)用在符合本產(chǎn)品報銷范圍內(nèi)的費(fèi)用可以報銷。約定藥店列表來源于成都市醫(yī)療保障局公布的《成都市“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息表》。

　　2.為更好的向參保人提供保障，本產(chǎn)品保留對約定藥店的調(diào)整權(quán)利，請關(guān)注“惠蓉?！蔽⑿殴娞?，以最新發(fā)布為準(zhǔn)。

　　本《產(chǎn)品說明書》中“保險責(zé)任”、“責(zé)任免除”、“特別約定”以及《參保須知及聲明》與《保險條款》不一致的，以本《產(chǎn)品說明書》中“保險責(zé)任”、“責(zé)任免除”、“特別約定”以及《參保須知及聲明》為準(zhǔn)。