成都市人民政府關(guān)于開(kāi)展新一輪長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革的實(shí)施意見(jiàn)

　　各區(qū)(市)縣政府(管委會(huì))，市政府各部門(mén)：

　　建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，是黨中央、國(guó)務(wù)院健全社會(huì)保障體系作出的一項(xiàng)重要部署。為保障長(zhǎng)期失能人員基本照護(hù)需求，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就開(kāi)展新一輪長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革，提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

　　一、總體要求

　　(一)指導(dǎo)思想。全面貫徹落實(shí)中央和省市決策部署，堅(jiān)持以人民健康為中心，建立完善為長(zhǎng)期失能人員基本生活照料和護(hù)理服務(wù)提供保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度，切實(shí)保障長(zhǎng)期失能人員基本生活權(quán)益，促進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

　　(二)基本原則。堅(jiān)持以人為本，應(yīng)保盡保、覆蓋全民，重點(diǎn)解決長(zhǎng)期失能人員基本護(hù)理需求。堅(jiān)持保障基本，盡力而為、量力而行，合理確定支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適宜。堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)，以收定支、適度積累，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任，確保基金可持續(xù)。堅(jiān)持治理創(chuàng)新，系統(tǒng)集成、協(xié)同高效，提高醫(yī)保治理社會(huì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。

　　(三)工作目標(biāo)。建立完善責(zé)任均衡的籌資機(jī)制、精準(zhǔn)適用的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、科學(xué)合理的支付政策、有效可及的服務(wù)供給、高效便捷的經(jīng)辦體系，建立健全滿足群眾多元需求的長(zhǎng)期護(hù)理保障制度，降低失能家庭照料負(fù)擔(dān)，促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系健康可持續(xù)發(fā)展。

　　二、參?；I資

　　(一)參保范圍。成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

　　(二)籌資渠道。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并征收，通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助等方式籌資。

　　(三)籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　1.城鎮(zhèn)職工

　　個(gè)人繳費(fèi)：40周歲(含)以下未退休人員，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.1%的費(fèi)率從個(gè)人賬戶中劃撥;40周歲以上未退休人員，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費(fèi)率從個(gè)人賬戶中劃撥。退休人員以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.3%的費(fèi)率從個(gè)人賬戶中劃撥。

　　單位繳費(fèi)：以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費(fèi)率從統(tǒng)籌基金中劃撥。

　　財(cái)政補(bǔ)助：按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中退休人員參保人數(shù)進(jìn)行補(bǔ)助，以退休人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為補(bǔ)助基數(shù)，按每人每月0.01%比例，實(shí)行年度補(bǔ)助。

　　2.城鄉(xiāng)居民

　　成人個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年25元，在參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)一并繳納;財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年30元。

　　學(xué)生兒童(含大學(xué)生)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年10元，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)中劃轉(zhuǎn);財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年10元。

　　(四)資助參保。民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、退役軍人、殘聯(lián)等部門(mén)對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)享受城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保資助的人員進(jìn)行身份確認(rèn)，并做好資助參保工作。

　　三、評(píng)估管理

　　(一)失能評(píng)估。參保人員申請(qǐng)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，應(yīng)先進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估。評(píng)估機(jī)構(gòu)按照長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估。

　　(二)評(píng)估機(jī)構(gòu)。市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同民政、財(cái)政、人社、衛(wèi)健等部門(mén)成立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資格評(píng)定委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定失能評(píng)估管理辦法、評(píng)估隊(duì)伍管理辦法，組織實(shí)施失能評(píng)估等工作。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資格評(píng)定委員會(huì)辦公室設(shè)在市勞動(dòng)能力鑒定中心，負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資格評(píng)定委員會(huì)日常工作。

　　四、護(hù)理服務(wù)

　　(一)服務(wù)類(lèi)型。參保人員經(jīng)失能評(píng)估符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受條件的，可根據(jù)其失能狀況和護(hù)理需求，享受以下服務(wù)：

　　1.基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。參保人員的基本生活照料服務(wù)，可由居家護(hù)理服務(wù)人員或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)提供。

　　2.專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)。與參保人員基本生活密切相關(guān)的日常護(hù)理等專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)，應(yīng)由專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)提供。

　　3.輔助器具服務(wù)。參保人員基本生活必需的輔助器具和耗材使用服務(wù)，應(yīng)由專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)提供。

　　(二)服務(wù)方式。參保人員經(jīng)失能評(píng)估符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受條件的，可根據(jù)其失能狀況和護(hù)理需求，自愿選擇以下服務(wù)方式：

　　1.機(jī)構(gòu)護(hù)理。參保人員入住定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)、專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)和輔助器具服務(wù)。

　　2.居家護(hù)理。參保人員選擇居家護(hù)理，可由居家護(hù)理服務(wù)人員提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供居家上門(mén)專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)和輔助器具服務(wù)。

　　五、基金支付

　　(一)支付條件。參保人員享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，應(yīng)同時(shí)符合以下條件：

　　1.參保人員申請(qǐng)待遇時(shí)，應(yīng)連續(xù)參加我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)2年，并處于我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期內(nèi);

　　2.參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致長(zhǎng)期失能，需要長(zhǎng)期護(hù)理，經(jīng)失能評(píng)估符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受條件。

　　(二)支付范圍。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付以下費(fèi)用：

　　1.經(jīng)失能評(píng)估符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受條件的參保人員，產(chǎn)生的與基本生活照料服務(wù)相關(guān)的基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)業(yè)護(hù)理和輔助器具服務(wù)等費(fèi)用;

　　2.失能評(píng)估費(fèi)用;

　　3.委托經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用。

　　(三)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)失能評(píng)估符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受條件的參保人員，其待遇支付標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)，根據(jù)參保類(lèi)別、失能等級(jí)及基金收支等因素制定，實(shí)行定額或限額支付。

　　(四)待遇終止。享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人員出現(xiàn)下列情形之一的，終止待遇享受：

　　1.參保人員死亡;

　　2.生活自理能力好轉(zhuǎn)，經(jīng)重新評(píng)估不符合待遇享受條件;

　　3.法律法規(guī)和政策規(guī)定終止待遇享受的其他情形。

　　(五)不予支付范圍。下列費(fèi)用，不納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍：

　　1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)基金支付的護(hù)理費(fèi)用;

　　2.應(yīng)由第三方依法承擔(dān)的護(hù)理費(fèi)用;

　　3.在境外發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用;

　　4.法律法規(guī)和政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

　　六、經(jīng)辦管理

　　(一)經(jīng)辦主體。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)依托我市現(xiàn)有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)等進(jìn)行經(jīng)辦管理，具體負(fù)責(zé)參保登記、基金征收、失能評(píng)估、機(jī)構(gòu)管理、待遇支付、服務(wù)監(jiān)管、日常管理等工作。

　　(二)委托經(jīng)辦。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將政策宣傳、申請(qǐng)受理、評(píng)估實(shí)施、服務(wù)實(shí)施、待遇支付、服務(wù)檢查等具體業(yè)務(wù)，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu))經(jīng)辦。

　　(三)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理。具備相應(yīng)資質(zhì)的各類(lèi)醫(yī)療、養(yǎng)老、護(hù)理、輔助器具服務(wù)等機(jī)構(gòu)，均可自愿向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，實(shí)行協(xié)議管理，為參保人員提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。

　　(四)服務(wù)管理。市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)建立定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和監(jiān)督考核等制度，制定護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及質(zhì)量評(píng)價(jià)等管理規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的有效監(jiān)管。

　　(五)結(jié)算管理。應(yīng)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

　　(六)基金管理。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度執(zhí)行，實(shí)行單獨(dú)管理、專(zhuān)款專(zhuān)用、分賬核算，任何單位和個(gè)人不得挪用。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作經(jīng)費(fèi)，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

　　(七)信息管理。完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦、服務(wù)、監(jiān)管等信息化管理;建立與相關(guān)部門(mén)高效、安全的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，維護(hù)數(shù)據(jù)安全，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的智能化管理。

　　七、監(jiān)督管理

　　(一)監(jiān)管機(jī)制。市醫(yī)保部門(mén)建立舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行;建立運(yùn)行分析、定期抽查等管理制度，加大對(duì)護(hù)理服務(wù)等情況的監(jiān)督管理，維護(hù)基金安全，保障參保人員合法權(quán)益。

　　市醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)建立完善第三方監(jiān)管制度，加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作的監(jiān)管。

　　(二)違規(guī)責(zé)任。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)、委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員、居家護(hù)理服務(wù)人員等，存在騙取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金及違反法律法規(guī)和政策規(guī)定的，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《成都市查處騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)處理。

　　八、保障措施

　　(一)職責(zé)分工。市政府有關(guān)部門(mén)按照各自職責(zé)做好長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作。醫(yī)保、民政、財(cái)政、人社、衛(wèi)健等部門(mén)建立協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)制度間的統(tǒng)籌銜接，協(xié)同推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)。

　　市醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)全市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作，會(huì)同相關(guān)部門(mén)制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策等行政規(guī)范性文件，制定、調(diào)整、完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn);負(fù)責(zé)全市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦管理等工作。各區(qū)(市)縣醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作，具體負(fù)責(zé)政策宣傳、經(jīng)辦服務(wù)、部門(mén)協(xié)調(diào)、信息安全、風(fēng)險(xiǎn)防控、信訪維穩(wěn)等工作。

　　民政部門(mén)負(fù)責(zé)養(yǎng)老類(lèi)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的規(guī)范管理，協(xié)同實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等工作。

　　財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算，會(huì)同醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)對(duì)基金籌集、管理和使用的監(jiān)督等工作。

　　人社部門(mén)負(fù)責(zé)失能評(píng)估組織管理相關(guān)工作，協(xié)同相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)等工作。

　　衛(wèi)健部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療類(lèi)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的規(guī)范管理，協(xié)同加強(qiáng)評(píng)估人員管理等工作。

　　稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)征收等工作。

　　各區(qū)(市)縣政府(管委會(huì))要將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，在組織實(shí)施、經(jīng)費(fèi)投入、人員配置等方面予以支持。

　　(二)政策調(diào)整。本實(shí)施意見(jiàn)施行過(guò)程中，國(guó)家、省對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策作出調(diào)整，市醫(yī)保部門(mén)應(yīng)會(huì)同相關(guān)部門(mén)適時(shí)修訂完善政策后組織實(shí)施。

　　長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資、待遇標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍等政策，由市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、護(hù)理服務(wù)費(fèi)用變化等因素適時(shí)調(diào)整。

　　(三)實(shí)施細(xì)則。市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)根據(jù)本意見(jiàn)制定實(shí)施細(xì)則。

　　九、附則

　　(一)參照適用。省本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可參照本實(shí)施意見(jiàn)參加成都市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。

　　(二)解釋機(jī)關(guān)。本實(shí)施意見(jiàn)中的具體問(wèn)題由市醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。

　　(三)施行日期。本實(shí)施意見(jiàn)自2022年7月1日起施行，有效期至2026年12月31日，此前與本實(shí)施意見(jiàn)規(guī)定不一致的，以本實(shí)施意見(jiàn)為準(zhǔn)。

　　成都市人民政府

　　2022年5月28日

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