《成都市長期護理保險實施細則》政策解讀

　　一、起草背景

　　成都市作為國家長期護理保險首批試點城市，自2017年在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員中先行試點，2020年啟動深化試點，取得初步成效。2022年5月30日，成都市人民政府印發(fā)《關(guān)于開展新一輪長期護理保險改革的實施意見》(成府發(fā)〔2022〕10號，簡稱《實施意見》)。為全面落實《實施意見》，深入推進長期護理保險改革工作，市醫(yī)保局會同財政等部門制定了《成都市長期護理保險實施細則》，對長期護理保險參保繳費、失能評估、服務(wù)供給、待遇支付、經(jīng)辦管理、考核與監(jiān)督等政策重點環(huán)節(jié)進行了明確。

　　二、主要內(nèi)容

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　　(一)關(guān)于參保繳費

　　1.關(guān)于城鎮(zhèn)職工籌資標準。個人賬戶劃轉(zhuǎn)標準：40歲(含)以下未退休人員，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.
1%的費率從個人賬戶劃入長期護理保險基金;40歲以上未退休人員，以及達到法定退休年齡但需繼續(xù)繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的參保人員，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費率從個人賬戶劃入長期護理保險基金;退休人員以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶劃入基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.3%的費率從個人賬戶中劃入長期護理保險基金。

　　統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)標準：單位參保人員，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費率從單位為其繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入長期護理保險基金;個體參保人員，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)，按每人每月0.2%的費率從其繳納的基本醫(yī)療保險費中劃轉(zhuǎn)。財政補助標準：按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中退休人員參保人數(shù)進行補助，以退休人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶劃入基數(shù)為補助基數(shù)，按每人每月0.01%比例，實行年度補助。

　　本市行政區(qū)域內(nèi)按照住院統(tǒng)籌等方式參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、無個人賬戶的參保人員可自愿參加長期護理保險，通過劃轉(zhuǎn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人繳費籌資。個人繳費標準按照對應(yīng)年齡段統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶劃轉(zhuǎn)標準執(zhí)行。其中，退休人員繳費基數(shù)按統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險參保人員中退休人員的最低個人賬戶劃入基數(shù)執(zhí)行。

　　2.關(guān)于城鄉(xiāng)居民籌資標準。成人個人繳費標準為每人每年25元，在參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險時，一并繳納;財政補助標準為每人每年30元。自2023年起，學生兒童(含大學生)參加長期護理保險，個人繳費按每人每年10元標準，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費中劃轉(zhuǎn);財政補助標準為每人每年
10 元。

　　3.關(guān)于待遇申請條件。參保人員申請長期護理保險待遇時，應(yīng)已連續(xù)參加我市長期護理保險2年，并處于我市基本醫(yī)療保險待遇享受期內(nèi)。

　　(二) 關(guān)于失能評估

　　1.關(guān)于制度保障范圍。評估結(jié)論為重度失能三級、二級、一級，以及中度失能三級、二級的參保人員可按規(guī)定享受長期護理保險待遇。

　　2.關(guān)于不符合待遇申請條件的情形。未參加本市長期護理保險的;已按照工傷保險政策享受生活護理費的人員;申請待遇時，不在基本醫(yī)療保險待遇享受期內(nèi)的;喪失生活自理能力持續(xù)不足6個月的;提供虛假材料的;距上次評估結(jié)論作出未滿6個月的。

　　3.關(guān)于持續(xù)評估。享受長期護理保險待遇連續(xù)不間斷滿12個月的參保人員，成都市長期護理保險資格評定委員會可對其進行持續(xù)評估。經(jīng)持續(xù)評估失能等級發(fā)生變化或不符合長期護理保險支付條件的，應(yīng)從評定結(jié)論下達的次月起調(diào)整或終止其長期護理保險待遇。

　　(三) 關(guān)于服務(wù)供給

　　1.關(guān)于定點服務(wù)機構(gòu)管理。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)我市長期護理保險政策規(guī)定，結(jié)合服務(wù)需求情況，確定我市定點服務(wù)機構(gòu)資源配置，建立準入、退出機制，加強協(xié)議管理和監(jiān)督考核。

　　2.關(guān)于規(guī)范化培訓。享受長期護理保險待遇的參保人員，選擇居家護理的，其指定的居家護理服務(wù)人員應(yīng)參加規(guī)范化培訓，由定點服務(wù)機構(gòu)上門進行培訓。居家護理服務(wù)人員應(yīng)接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對其護理服務(wù)的指導、監(jiān)督與管理。

　　(四) 關(guān)于待遇支付

　　1.關(guān)于費用結(jié)算方式。應(yīng)由長期護理保險基金支付的費用，由區(qū)(市)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月與定點服務(wù)機構(gòu)或居家護理服務(wù)人員等進行結(jié)算。

　　2.關(guān)于待遇起止時間。經(jīng)失能評估符合長期護理保險待遇支付條件的參保人員，選擇機構(gòu)護理的，從評估結(jié)論下達當月起享受長期護理保險待遇;選擇居家護理的，從評估結(jié)論下達當月起享受基礎(chǔ)護理服務(wù)待遇，從評估結(jié)論下達次月起享受專業(yè)護理服務(wù)和輔助器具服務(wù)待遇。

　　3.關(guān)于待遇變更。已享受待遇的參保人員經(jīng)持續(xù)評估或動態(tài)評估后，失能等級發(fā)生變化的，評估期間按原待遇標準享受待遇。經(jīng)評定為新的失能等級，從評估結(jié)論下達的次月起按照新的失能等級對應(yīng)標準調(diào)整或終止其長期護理保險待遇。參保人員選擇的服務(wù)方式等有變更的，從變更后的次月起按照變更后的服務(wù)方式享受待遇。

　　(五) 關(guān)于經(jīng)辦管理

　　1.關(guān)于委托經(jīng)辦。各區(qū)(市)縣醫(yī)保部門具體負責轄區(qū)內(nèi)長期護理保險工作。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過公開招標方式，將部分長期護理保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險公司等機構(gòu)經(jīng)辦。長期護理保險待遇支付、評估勞務(wù)費可由委托經(jīng)辦機構(gòu)代為支付，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采取預(yù)撥、清算的方式與委托經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。

　　2.關(guān)于信息系統(tǒng)。市醫(yī)保事務(wù)中心、市醫(yī)保信息中心負責按照經(jīng)辦高效、監(jiān)管有力、決策支持的要求，結(jié)合全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，完善長期護理保險信息系統(tǒng)，滿足長期護理保險管理需要。

　　3.關(guān)于數(shù)據(jù)安全。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、委托經(jīng)辦機構(gòu)、評估機構(gòu)、定點服務(wù)機構(gòu)等應(yīng)嚴格落實《中華人民共和國數(shù)據(jù)安全法》，以及國家、省、市有關(guān)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護等法律法規(guī)和政策規(guī)定，加強數(shù)據(jù)安全保護。

　　(六) 關(guān)于考核與監(jiān)督

　　1.關(guān)于第三方監(jiān)管。市醫(yī)保部門建立第三方監(jiān)管體系，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過政府購買服務(wù)，公開招標確定第三方機構(gòu)。

　　2.關(guān)于屬地監(jiān)管。區(qū)(市)縣醫(yī)保部門應(yīng)建立舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等監(jiān)督管理機制，通過疑點稽核、隨機抽查等方式，加大對長期護理服務(wù)的監(jiān)督管理，監(jiān)督管理發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

　　3.關(guān)于爭議處理。委托經(jīng)辦機構(gòu)、定點服務(wù)機構(gòu)等在協(xié)議簽訂、履行、變更和解除，以及監(jiān)督考核等管理過程中，對區(qū)(市)縣醫(yī)保部門的處理情況有爭議的，可以向市級醫(yī)療保障行政部門或市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提起申訴，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。

　　解讀機構(gòu)：成都市醫(yī)療保障局

　　解讀 人：毛勇全

　　聯(lián)系電話：61881407

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